Traçabilité utile dans le dossier patient
La traçabilité rend visible la continuité de la prise en charge.
La traçabilité doit permettre à un professionnel qui prend le relais de comprendre ce qui a été évalué, décidé, réalisé et obtenu.
Elle doit refléter fidèlement les soins réellement réalisés ; elle ne doit jamais être reconstituée a posteriori.
Moment | Éléments utiles à tracer |
Évaluation initiale | Date/heure ; échelle utilisée ; résultat y compris nul ; contexte si nécessaire |
Décision et action | Mesure retenue ; intervention réalisée ; Prescription/protocole appliqué. |
Médicament | Administration selon les exigences de traçabilité médicamenteuse Si non administration : motif clinique par exemple EN =0 |
Réévaluation | Date/heure ; outil et résultat ; Efficacité ; tolérance ; confort du patient, évolution |
Transmission / alerte | Information transmise, destinataire, réponse obtenue ou action décidée |
Amélioration | Lorsque cela relève du suivi collectif : difficulté identifiée, Signalement selon le dispositif local en place. Analyse collective et action corrective. |
Principe : la certification examine la cohérence entre ce qui est prévu, ce qui est fait, ce que le patient rapporte et ce qui est tracé.
Complément :
Les échanges peuvent porter sur le parcours réel du patient, les pratiques de l’équipe et l’organisation qui les soutient.
Exemples d’éléments à pouvoir expliquer :
Comment l’équipe évalue t-elle la douleur, y compris lorsque le patient ne rapporte pas de douleur ?
Comment l’échelle est-elle choisie en fonction des capacités du patient et du contexte ?
Comment les douleurs prévisibles sont-elles anticipées ?
Comment les professionnels savent-ils quand et comment réévaluer ?
Comment la prescription, l’administration, la non administration et la réévaluation sont-elles tracées ?
Que se passe-t-il lorsque la douleur persiste ou que la réponse est insuffisante ?
Comment les résultats et l’expérience des patients conduisent ils à des améliorations ?
Conseil : Préparer la visite sans « fabriquer » la preuve
La meilleure préparation consiste à vérifier les pratiques réelles, repérer les écarts et corriger les obstacles avant la visite.
La traçabilité doit refléter fidèlement les soins réalisés ; elle ne doit pas être reconstituée a posteriori pour donner une apparence de conformité.