Médicaments à risque majoré
Ce sont des médicaments qui entraînent un risque plus élevé de dommage aux patients ; des erreurs d’utilisation avec des conséquences patient graves.
Médicaments requérants une sécurisation de leur prescription, dispensation, détention, stockage, administration, suivi thérapeutique.
Quelques exemples :
– médicaments à risque de confusion (d’apparence ou de consonnance semblables dits look or sound alike)
– médicaments à marge thérapeutique étroite
– médicaments à modalités d’administration particulières (posologie non journalière,…)
- Aide à l’élaboration d’une liste de médicaments à risque (fiche de bonnes pratiques – juin 2024)
- Critère impératif (2.3-06) : E-learning « Maîtriser l’utilisation des médicaments à risque » (e-learning – décembre 2021)
- Critère impératif (2.3-06) : Webinaire (vidéo) « Certification et médicaments à risque » (webinaire – janvier 2022)
- Médicaments à risques & certification v2023 : mise à disposition d’un outil Quick Audit (FORAP ; grilles d’évaluation – avril 2023)
Never Events
Il s’agit d’événements indésirables graves, évitables qui ne devraient jamais arriver. Ils sont en général liés à des erreurs humaines ou de pratiques qui ne devraient jamais se produire. Ce sont des « erreurs médicales choquantes » (manquements dans la communication, dans la collaboration ou envers la sécurité des patients).
La France et 4 pays disposent d’une liste de « never events » : États-Unis, Canada, Angleterre, Suisse.
Cette liste d’événements a été définie par la Ministère de la Santé et l’ANSM en 2012, puis complétée en 2024. Le guichet erreurs médicamenteuse de l’ANSM a établi une liste qui n’inclus que des « never events » médicamenteux.
- La liste des never events évolue ! (fiche mémo – juin 2024)
NB : document à imprimer en recto-verso et à plier en 3, de manière à obtenir un dépliant 3 volets
- Potassium KCl : PREVENIR les ERREURS liées au potassium hypertonique injectable (never events) (e-learning – août 2024)
EPP « Pertinence d’une dotation et d’une supplémentation en chlorure de potassium intraveineux (KCl IV) » (décembre 2024) 
- Grille d’audit : grille imprimable pour distribution aux auditeurs, traçabilité « papier » du recueil…
- Grille de saisie : compilation des données, génération automatique des tableaux de résultats et graphiques
- Insulines : PREVENIR les ERREURS liées aux insulines (never events) (e-learning – septembre 2023)
- Insulines : Comment sécuriser le transport et le STOCKAGE ? (affiche – décembre 2024)
- Insulines : Comment sécuriser l’ADMINISTRATION ? (affiche – janvier 2025)
- Insulines : BON USAGE des insulines (e-learning – septembre 2023)
- Insulines : Prévenir le risque d’erreur de dose des insulines à forte concentration (IFC) (protocole infirmier – juin 2019)
- Pompe perfusion : Le B.A.-BA de la POMPE PCA (fiche – juin 2019)
NB : document à imprimer en recto-verso et à plier en 3, de manière à obtenir un dépliant 3 volets
- Pompe perfusion : analgésie contrôlée par le patient (pompe PCA) (e-learning – février 2025)
- Sécurité perfusion : PERFUSER selon la « règle des 5B » (e-learning – février 2019)
- Calcul de dose : calcul de dose, l’essentiel (fiche mémo – mai 2022)
NB : document à imprimer en recto-verso et à plier en 3, de manière à obtenir un dépliant 3 volets
- Calcul de dose : calculs de dose des formes injectables, les fondamentaux (e-learning – décembre 2018)
- Calcul de dose : calculs de dose des formes injectables, approfondissements (e-learning – février 2021)
- Erreur de voie : PREVENIR les ERREURS d’administration par injection intrathécale au lieu de la voie intraveineuse (never events) (e-learning – décembre 2013)
- Anticoagulants AVK : PREVENIR les ERREURS liées aux médicaments Anti-Vitamines K (never events) (e-learning – janvier 2019)
- Anticoagulants AOD : PREVENIR les ERREURS liées aux médicaments Anticoagulants Oraux Directs (never events) (e-learning – février 2019)
- Conditionnements unidoses : le casse-tête des dosettes (info patient – octobre 2014)
NB: document à imprimer en recto-verso et à plier en 2, de manière à obtenir un livret
- Gaz médicaux : prévenir les risques liés à l’utilisation des bouteilles (OMéDIT Bretagne ; e-learning – mai 2016)
- Never events en santé mentale (recos – septembre 2021)
- Note d’information n° DGOS/RI2/2024/75 du 23 mai 2024 relative au management de la qualité de la prise en charge médicamenteuse dans les établissements de santé (en lien avec les Never Events) (Bulletin officiel Santé – Protection sociale – Solidarité n° 2024/11 ; pp 202-208)
