Médicaments à risque
Ce sont des médicaments qui entraînent un risque plus élevé de dommage aux patients ; des erreurs d’utilisation avec des conséquences patient graves.
Médicaments requérants une sécurisation de leur prescription, dispensation, détention, stockage, administration, suivi thérapeutique.
Quelques exemples :
– médicaments à risque de confusion (d’apparence ou de consonnance semblables dits look or sound alike)
– médicaments à marge thérapeutique étroite
– médicaments à modalités d’administration particulières (posologie non journalière,…)
- Aide à l’élaboration d’une liste de médicaments à risque (fiche de bonnes pratiques – juin 2024)
- Critère impératif (2.3-06) : E-learning « Maîtriser l’utilisation des médicaments à risque » (e-learning – décembre 2021)
- Critère impératif (2.3-06) : Webinaire (vidéo) « Certification et médicaments à risque » (webinaire – janvier 2022)
- Médicaments à risques & certification v2023 : mise à disposition d’un outil Quick Audit (FORAP ; grilles d’évaluation – avril 2023)
Never Events
Il s’agit d’événements indésirables graves, évitables qui ne devraient jamais arriver. Ils sont en général liés à des erreurs humaines ou de pratiques qui ne devraient jamais se produire (manquements dans la communication, dans la collaboration ou envers la sécurité des patients).
Cette liste d’événements a été définie par la Ministère de la Santé et l’ANSM en 2012, puis complétée en 2024.
- La liste des never events évolue ! (mémo – juin 2024)
NB : document à imprimer en recto-verso et à plier en 3, de manière à obtenir un dépliant 3 volets
- Potassium KCl : prévenir les erreurs médicamenteuses liées aux injections de potassium – « Never Event Potassium » (e-learning – août 2024)
- Insuline : prévenir les erreurs médicamenteuses liées aux insulines (Never events) (e-learning – septembre 2023)
- Insuline : bon usage des insulines (e-learning – septembre 2023)
- Insuline : prévenir le risque d’erreur de dose des insulines à forte concentration (IFC) (protocole thérapeutique médicamenteux infirmier – juin 2019)
- Pompe perfusion : Le B.A.-BA de la pompe PCA (fiche de bonnes pratiques – juin 2019)
NB : document à imprimer en recto-verso et à plier en 3, de manière à obtenir un dépliant 3 volets
- Pompe perfusion : analgésie contrôlée par le patient (pompe PCA) (e-learning – décembre 2013)
- Sécurité perfusion : perfusion selon la « règle des 5B » (e-learning – février 2019)
- Calcul de dose : calcul de dose, l’essentiel (mémo – mai 2022)
NB : document à imprimer en recto-verso et à plier en 3, de manière à obtenir un dépliant 3 volets
- Calcul de dose : calculs de dose des formes injectables, les fondamentaux (e-learning – décembre 2018)
- Calcul de dose : calculs de dose des formes injectables, approfondissements (e-learning – février 2021)
- Erreur de voie : erreur d’administration par injection intrathécale au lieu de la voie intraveineuse – « Never Event voie intrathécale » (e-learning – décembre 2013)
- Anticoagulants AVK : prévenir les erreurs liées aux médicaments antivitamines K – « Never Events AVK » (e-learning – janvier 2019)
- Anticoagulants AOD : prévenir les erreurs liées aux médicaments Anticoagulants Oraux Directs – « Never Events AOD » (e-learning – février 2019)
- Conditionnements unidoses : le casse-tête des dosettes (information patient – octobre 2014)
NB: document à imprimer en recto-verso et à plier en 2, de manière à obtenir un livret
- Gaz médicaux : prévenir les risques liés à l’utilisation des bouteilles (OMéDIT Bretagne ; e-learning – mai 2016)
- Never events en santé mentale (recommandations – septembre 2021)
- Note d’information n° DGOS/RI2/2024/75 du 23 mai 2024 relative au management de la qualité de la prise en charge médicamenteuse dans les établissements de santé (en lien avec les Never Events) (Bulletin officiel Santé – Protection sociale – Solidarité n° 2024/11 ; pp 202-208)
