Niveau National des Signalements "Erreurs d'administration Intrathécale"
État des lieux des "Erreurs d'administration par injection intrathécale au lieu de la voie intraveineuse"
28 cas d'erreurs d'administration par voie intrathécale au lieu d'intraveineuse ont été retrouvés dans la base nationale de pharmacovigilance (données ANSM), entre janvier 1985 et avril 2013.
Les situations les plus à risque d'erreurs sont :
l'interversion entre chimiothérapies ... avec des conséquences mortelles !
vinca-alcaloïdes au lieu de méthotrexate,
bortezomib au lieu de cytarabine,
mitoxantrone au lieu de cytarabine, etc.
la confusion de médicaments lors de rachianesthésie :
sufentanil au lieu de morphine
fentanyl au lieu de morphine
atropine au lieu de sufentanil, etc.
l'erreur de sélection de produits de contraste lors d'examen radiologique :
iodés ioniques au lieu de iodés non ioniques
Une autre situation rapportée :
l'erreur de voie avec l'injection dans une dérivation ventriculaire externe (DVE) au lieu de la voie intraveineuse
