Liste Nationale des "Never Events"
Définition :
Les "Never Events" sont des événements indésirables graves évitables, qui n'auraient pas dû survenir si des mesures de prévention adéquates avaient été mises en œuvre.
L'événement "erreur d'administration par injection intrathécale au lieu de la voie intraveineuse" figure sur la liste de l'ANSM.
Les 12 "Never events" de l'ANSM
Texte légal :
Ces erreurs ont été identifiées par le Ministère de la Santé et l'ANSM[1] comme des événements qui ne devraient jamais arriver
→ circulaire DGOS/PF2/2012/72 du 14 février 2012 (annexe III)
Des actions prioritaires de prévention sont à mettre en œuvre par les établissements de santé
→ l'arrêté du 6 avril 2011 relatif au management de la qualité de la prise en charge médicamenteuse et aux médicaments dans les établissements de santé
Une démarche similaire est en place en Grande-Bretagne
Fondamental :
Ce module de e-learning traite des risques d'erreurs d'administration par voie intrathécale au lieu de la voie intraveineuse prévue.
Injection intrathécale = Injection à haut risque
