"Never Events" en Région Centre
« Source : données agrégées de l'outil de cartographie des risques CartoRetEx© utilisé dans 58 établissements de santé de la région Centre. »
Les 3 dimensions des bulles du graphique traduisent :
le % de risque de survenue d’événements indésirables (axe vertical)
la variabilité des pratiques (axe horizontal)
la difficulté de mise en œuvre des bonnes pratiques (plus la taille de la bulle est importante, plus elle augmente)
En 2012 en région Centre, pour ce Never Event "erreur d'administration par injection intrathécale au lieu de la voie intraveineuse" :
il existait 43% de probabilité de survenue de ce risque d'erreur
ce risque était lié à de la variabilité des pratiques autour des injections intrathécales, avec des pratiques non standardisées, une méconnaissance du risque, peu ou pas de communication sur ce risque
