Comment prévenir la réhospitalisation?
Contexte
Selon les données de CNAM de 2010, 44% des patients diabétiques ayant été hospitalisés dans l'année précédente (en lien avec une plaie du pied) ont été réhospitalisés pour une nouvelle plaie ou une amputation, et 20 % sont décédés. Le risque de ré hospitalisation est donc élevé.
Au moment de la sortie du patient, afin de prévenir une possible ré hospitalisation, il est nécessaire de prendre en compte:
la capacité du patient à respecter la décharge
les conditions de vie du patient (isolement social notamment)
les priorités du patient
les facteurs socio-économiques du patient
la facilité ou non d'accès aux soins
Conseil : Pendant l'hospitalisation
Dès le début de l'hospitalisation il faut:
Recueillir les informations sur les conditions de vie du patient, ses données socio économiques et ses priorités
Initier ou renforcer l'éducation thérapeutique du patient qui est primordiale dans la stratégie thérapeutique: le patient doit acquérir des compétences pour participer au traitement de sa plaie et prévenir sa récidive
Choisir le mode de sortie (domicile avec ou sans renforcement, HAD,SSR) en concertation avec le patient et son entourage
Prendre contact avec l'équipe soignante du patient: IDEL, médecin traitant pour assurer la coordination entre professionnels de santé
Elaborer un plan de soins du patient à destination de tous les soignants que le patient va rencontrer qui peut être complété par la mise en place d'aides sociales et d'aménagements du domicile
Conseil : Organiser la sortie du patient
Un professionnel responsable de cette organisation est désigné (infirmier, autre professionnel).
Il vérifie avec le patient et l'équipe soignante que les critères de sortie sont réunis.
L'équipe soignante remet et explique au patient:
la lettre de liaison
la fiche de suivi des objectifs définis en séance d'éducation thérapeutique
les coordonnées du service qu'il peut contacter en cas de questions
des documents d'information sur les signes d'aggravation de la plaie, les conseils pour la décharge, les conseils nutritionnels s'ils existent
Conseil : A domicile jusqu'à cicatrisation
Coordination des soins et du suivi entre l'équipe hospitalière et celle du domicile (libérale ou HAD)
Elle peut être optimisée par l'utilisation d'un carnet de liaison ou outils de communication à distance .
Suivi précoce à 8 jours
Le médecin traitant réévalue la situation globale du patient, adapte si nécessaire le traitement ou réoriente le patient vers l'équipe spécialisée.
Suivi en consultation spécialisée du pied diabétique
Le patient est revu en consultation suivant le calendrier fixé à la sortie, dans un délai de 8 à 30 jours.
Une check-list d'éléments à vérifier peut être utile:
évolution de la plaie (absence d'infection notamment)
observance et efficacité de la décharge
état du pied controlatéral
absence d'infection
atteinte des objectifs glycémiques
état nutritionnel
Le protocole de soins (fréquence des soins, type de pansement...) dépendra de l'évolution de la plaie et devra être réévalué régulièrement. L'utilisation d'antiseptique est interdite et le sparadrap est à utiliser avec précaution car il peut être traumatique.
Le service de rééducation et /ou le podo-orthésiste doivent être sollicités pour adapter la décharge si nécessaire.
Conseil : Prévenir la récidive après cicatrisation
Vérifier que le patient porte un chaussage adapté et est suivi par un médecin de médecine physique et réadaptation, un podo-orthésiste, ou un pédicure-podologue
Pescrire si nécessaire des orthèses plantaires ou chaussures adaptées.
Prescrire des soins de pédicurie dont la fréquence est adaptée au risque podologique du patient.
En cas de suspicion de récidive, adresser le patient au centre spécialisé dans un délai de 48h si possible.