Erreur d'administration par injection intrathécale au lieu de la voie intraveineuse - "Never Event voie intrathécale"

Administrations accidentelles intrathécales d'antiseptiques

• Chlorhexidine alcoolique par voie intrarachidienne

  • l'anesthésiste n'a pas distingué cet antiseptique incolore de la solution anesthésique, également incolore

  • le colorant habituellement fourni pour dilution extemporanée n'a pas été utilisé

  • l'erreur a entraîné : tétraplégie définitive avec troubles de la déglutition, et décès 3 ans plus tard

     

• Dans la presse en décembre 2000

  "Le CHU condamné à payer près de 7 millions de francs à une jeune mère de famille devenue tétraplégique à la suite de l'erreur médicale d'un de ses anesthésistes. Au cours de ce qui devait être une opération de routine, l'anesthésiste a injecté dans la moelle épinière, au lieu d'un produit anesthésiant, un produit désinfectant (de la chlorhexidine) qui a conduit à une méningite chimique"

  • L'anesthésiste était habitué à un ordre de présentation des deux produits exactement inverse