Erreur d'administration par injection intrathécale au lieu de la voie intraveineuse - "Never Event voie intrathécale"

Décès d'une jeune femme de 25 ans atteinte d'un lymphome non hodgkinien après l'administration intrathécale accidentelle de vindésine.

Fatal accidental intrathecal injection of vindesine. Tournel G. J Forensic Sci. 2006 Sep;51(5):1166-8.

En 2002 : "ouverture d'une enquête sur le décès d'un enfant de 2 ans" : un enfant hospitalisé au CHU pour une leucémie est décédé à la suite d'une erreur humaine médicale.

Juillet 2014 : "Le CHU est condamné à indemniser plus de 100.000 € à la famille ... à la suite de l'interversion des seringues"

• l'interne devait lui injecter par voie intrathécale une seringue de méthylprednisolone mais lui a injecté le produit de chimiothérapie, la vincristine.

• Défaut d'organisation pointé : "les produits sont amenés en même temps pour éviter des déplacements ..."

Trois décès après l'injection intrathécale de bortézomib.

Bortezomib: 3 deaths following intrathecal injection. Prescrire Int. 2012 Sep;21(130):214

Erreur d'administration de vincristine par voie intrathécale.

Inadvertent intrathecal vincristine administration: report of a fatal case despite cerebrospinal fluid lavage and a review of the literature. J Med Assoc Thai. 2011 Feb;94 Suppl 1:S258-63

Trois décès après l'injection intrathécale de vincristine.

Intrathecal vincristine: 3 fatal cases and a review of the literature. J Pediatr Hematol Oncol. 2009 Nov;31(11):816-9 ;

Décès d'un adolescent de 18 ans atteint d'une leucémie après l'administration intrathécale de vincristine. Anger as fatal jab doctor freed. BBC NEWS. 2003.

Autres cas d'erreurs médicales :

Medication errors that have led to manslaughter charges. BMJ 2000;321:1212–6 :

• cas clinique 8 : décès d'un adolescent de 16 ans atteint d'une leucémie après l'administration intrathécale de vincristine

• cas clinique 16 : décès d'un enfant de 12 ans atteint d'un lymphome non hodgkinien après l'administration intrathécale de vincristine