en ONCOLOGIE
Risques d'interversion entre deux médicaments
lorsque le protocole de chimiothérapie prévoit l'injection de cytotoxiques par plusieurs voies d'administration
cytotoxiques parfois incolores + présentation identique en seringue
cas rapportés avec les alcaloïdes de la pervenche (vincristine) préparés en seringue : l'erreur d'administration de la vincristine à la place du méthotrexate ou de l'aracytine en intrathécal peut conduire au décès du patient (atteinte neurologique irréversible, pas d'antidote)
Exemple : Administration intrathécale accidentelle de vincristine
Patiente de 45 ans prise en charge pour un lymphome de mauvais pronostic.
Son traitement associe une chimiothérapie intrathécale de METHOTREXATE à une chimiothérapie intraveineuse de VINCRISTINE.
La pharmacie est prévenue pour que les médicaments soient préparés pour 11h.
A 11h, l'infirmière annonce que les seringues de chimiothérapie sont bien arrivées dans l'unité de soins (en conditionnements séparés).
Les 2 seringues sont alors déconditionnées et placées dans 2 plateaux différents.
L'interne demande à commencer par l'injection intrathécale.
Avant l'administration, l'infirmière demande à l'interne s'il souhaite la seringue de VINCRISTINE SULFATE.
L'interne répond oui mécaniquement et procède à l'injection intrathécale de VINCRISTINE. La patiente ne ressent aucune douleur à ce moment là.
L'erreur d'administration est découverte lorsque la seringue de méthotrexate intrathécal est retrouvée intacte dans la salle de soins.
L'interne propose une ponction évacuatrice de LCR. La patiente décède 10 jours plus tard, en réanimation.
Exemple : Administration intrathécale accidentelle de vincristine
Enfant de deux ans traité pour une leucémie
L'interne en médecine a confondu les 2 seringues.
Elle devait injecter par voie intrathécale une seringue de PREDNISOLONEmais elle a injecté le produit de chimiothérapie, la VINCRISTINE.
L'interne ne s'est pas aperçu de son erreur. C'est l'infirmier qui s'est rendu compte de l'erreur en rangeant les plateaux car les contenus et voies d'injection étaient mentionnés sur l'étiquette de la seringue.
Les deux seringues se trouvaient sur le même plateau avec les aiguilles intraveineuse et de Quincke.
Exemple : Administration intrathécale accidentelle de bortézomib
Une patiente de 42 ans est hospitalisée pour un lymphome en rechute.
Les seringues d'ARACYTINE intrathécal et de BORTEZOMIB intraveineux sont préparées à la PUI.
Le médecin à réalisé par erreur l'administration intrathécale de la seringue de BORTEZOMIB (Velcade®).
L'erreur a été découverte à J1 en retrouvant une la seringue d'ARACYTINE dans le réfrigérateur. La patiente est décédée à J4.
