Utilisation du midazolam en PCA
Rappel : Qu'est-ce que midazolam ?
Benzodiazépine d’action rapide, de demi-vie courte (2-4h), ayant un effet sédatif dose-dépendant. Multiples voies d’administration possibles (IV, SC, ...)
Disponible en France en pharmacie de ville (arrêtés du 15/12/2021 et du 9/02/2022).
Indications du midazolam en ambulatoire
En médecine ambulatoire, utilisation restreinte dans la sédation en soins palliatifs chez l'adulte :
Sédation proportionnée
Sédation profonde et continue (SPC)
Le médecin en tant que responsable, rédige la prescription mais :
La décision est issue d’une réflexion collégiale
En cas de sédation profonde et continue maintenue jusqu’au décès, elle est imposée par la loi.
L’appui d’une équipe spécialisée en soin palliatif est nécessaire
Réseaux, équipes mobiles de soins palliatifs, équipes d’hospitalisation à domicile (HAD)
Présentations et caractéristiques
Midazolam 1 mg/ml, ampoule de 5 ml (dose de 5 mg/ampoule)
Midazolam 5 mg/ml, ampoule de :
1 ml (dose de 5 mg/ampoule)
3 ml (dose de 15 mg par ampoule)
10 ml (dose de 50 mg par ampoule)
Texte légal : Prescription et délivrance
Médicament liste I assimilé stupéfiant
Prescription sur ordonnance sécurisée
Durée maximale de prescription 28 jours
Délivrance fractionnée de 7 jours maximum.
Dispenser une seule et même concentration ; des ampoules de volume adapté pour limiter le nombre à casser par l’infirmier(e).
Chaque dispensation doit couvrir les besoins pour 7 jours (sauf mention contraire).
Administration
Administration par voie intraveineuse (à privilégier) ou par voie sous-cutanée (pharmacocinétique similaire du fait de l’hydrosolubilité du médicament).
En SPC, discuter avec le médecin du bénéfice d’installer une sonde urinaire
Avec l’appui d’une équipe spécialisée en soins palliatifs pour avoir un médecin compétent en soins palliatifs, prévenu et joignable 24 h/7j. L’infirmier(e) détient les compétences requises doit pouvoir se déplacer pour toute la durée de la SPC.
L’administration selon la prescription médicale débute en général par une titration. L’évaluation de la profondeur de la sédation se fait chez l’adulte toutes les 15 minutes pendant la première heure
Pour l’entretien de la sédation continue, une perfusion continue (par pousse-seringue ou pompe de type PCA) d’une dose horaire égale à 50 % de la dose nécessaire à l’induction est mis en place pour obtenir un état de conscience évalué à RASS - 4 ou - 5 (Richmond Agitation Sedation Scale)
Surveillance clinique minimale toutes les 8 heures pendant toute la durée de la sédation.
Sédation continue par administration par pompe PCA → par du personnel régulièrement formé
Midazolam stable 96h à 25°C à la concentration de 1 mg/ml dans une cassette ou une seringue en PP ou PVC
1) Vérifier que la prescription est en mg/h (sinon retourner vers le prescripteur)
2) Calculer la dose totale (en mg) de midazolam à administrer pour 72h
3) Calculer le nombre d’ampoule(s) nécessaire pour 3 ou 4 jours : en utilisant une seule concentration et des ampoules d’un volume qui limite le nombre d’ampoules à casser.
4) Calculer le volume total (en mL) de midazolam à prélever avec les ampoules choisies
5) S’assurer que le débit de perfusion est compatible (si voie IV : débit minimal 0.3mL/h, si voie SC : débit < 1mL/h)
6) Calculer le volume de solvant (NaCL 0.9%) pour obtenir une concentration finale choisie, remplir la cassette
7) Double contrôle des calculs puis de la programmation de la pompe