Analyser les risques
Fondamental :
L'analyse des risques médicamenteux est essentielle pour comprendre ces risques, en tirer des enseignements pour améliorer ses pratiques et éviter qu'ils ne se (re)produisent
Rappel : Critère 2.2-06 « Les erreurs médicamenteuses sont analysés en équipe »
Les EIAS et les situations à risques à analyser (dont les erreurs médicamenteuses et les presqu'accidents) sont hiérarchisés et sélectionnés en fonction de différents critères (gravité, fréquence, criticité, ...).
Les EIAS sélectionnés sont analysés en équipe selon les méthodes promues par la HAS.
Les facteurs contributifs d'erreurs médicamenteuses sont identifiés et synthétisés.
Méthode : Exemples de méthodes et outils d'analyse promues par la HAS
L'utilisation de la grille ALARM (Association of Litigation And Risk Management) est une méthode d'analyse systémique des causes profondes (ou facteurs contributifs) qui ont contribué à la survenue des causes immédiates selon 7 dimensions :
Facteurs liés au patient
Facteurs liés aux tâches à accomplir
Facteurs liés à l'individu
Facteurs liés à l'équipe
Facteurs liés à l'environnement de travail
Facteurs liés à l'organisation et au management
Facteurs liés au contexte institutionnel
Complément :
La méthode AMDEC (Analyse des Modes de Défaillances, de leurs Effets et de leur Criticité) est une méthode d'analyse et de prévention des défaillances potentielles. Cette méthode permet d'identifier et analyser les risques, leurs effets, leurs causes et leurs moyens de détection afin de hiérarchiser les risques et les prioriser.
Exemple : Exemple de questions sur les attendus
Avez-vous déjà participé à l'analyse d'évènements indésirables en lien avec le circuit des médicaments ?
Comment réalisez-vous l'analyse des EIAS ? Quelle méthode utilisez-vous ?
Comment avez-vous priorisés vos risques médicamenteux ?