Les causes principales d'erreurs
Rappel :
65% surviennent à l’administration, 28% à la prescription, 7% à la dispensation.
Types les plus fréquents :
Erreur de dose (44%) surdosage, erreurs de calcul, mauvaise dilution, mauvais débit de perfusion (HAS 2021)
Erreur de choix du médicament (31%) prescription incorrecte, confusion, interaction, double prescription, défaut d'analyse validation pharma
Erreur de patient concerné (14%) mauvaise identification
Facteurs aggravants : complexité du circuit, interruptions de tâche, manque de communication, défaut de traçabilité, nouveaux médicaments à marge thérapeutique étroite...
Les causes :
Liées au circuit du médicament, désorganisation, absence de vérification de la prescription, surcharge des équipes, erreurs humaines) ou au produit lui-même (similitude du conditionnement, mauvaise lisibilité des étiquetages, présentation inadéquate (MACSF 04/2025)
L’absence de lecture systématique de l’étiquetage, défaut de traçabilité des allergies et automatisme dans les pratiques sont des facteurs favorisants.
Les dispositifs médicaux mal utilisés, souvent en raison d'erreurs de programmation ou de manipulations incorrectes, aggravent le risque.
Complément : Chiffres clés
En France comme à l'international, des milliers de cas recensés chaque année et des conséquences parfois graves, voire mortelles.
En France, de 55 000 à 130 000 erreurs de soins, dont une part importante concerne les médicaments, bien que le chiffre exact soit difficile à déterminer par manque de déclaration systématique.
Environ 10% des événements indésirables graves reçus par la HAS sont liés à des erreurs médicamenteuses.
Les erreurs de dose représentent 44% des erreurs médicamenteuses déclarées et sont la 3ème cause d'événements graves associés aux soins (EIGS) selon le bilan HAS 2023.
Aux États-Unis, on estime que 1,5 million de patients subissent un préjudice médicamenteux par an, entraînant des milliers de décès.
Au niveau mondial, le coût des erreurs médicamenteuses est estimé à 42 milliards de dollars par an, soit près de 1% des dépenses totales de santé.
Conseil :
La sensibilisation, la formation et l'analyse collective des erreurs sont des axes majeurs de prévention