Retours d'expérience
Exemple : Erreur médicamenteuse lors de la mise en place d'une PCA en hospitalisation
Mr. X est admis un dimanche aux urgences pour des douleurs dans le cadre de la prise en charge palliative d'un myélome. Malgré son traitement antalgique qu'il prend par voie orale, sa douleur est évaluée à 8/10 sur l'échelle numérique. La mise en place d'un traitement par morphine par pompe PCA est alors décidée.
Le traitement antalgique prescrit est le suivant :
Titration de morphine, selon protocole, jusqu'à une cotation de la douleur à 4
Mise en place d'une PCA avec les paramètres suivants :
concentration de produit dans le réservoir : 2 mg/mL
bolus 1 mg
période réfractaire 10 min
dose maximale 4 heures 20 mg
La titration et la mise en place de la PCA sont réalisées aux urgences.
Le patient est transféré vers 23h00 du service des urgences en secteur d'hospitalisation.
L'urgentiste est rappelé plusieurs heures après par l'infirmière du secteur pour un surdosage en morphine.
A son arrivée dans le service, l'urgentiste constate une légère somnolence, une douleur cotée à 4, et l'administration en 4 heures de près de 100 mg de morphine.
Une erreur de programmation est objectivée (0,2 mg/mL au lieu de 2 mg/mL) ce qui explique le surdosage en morphine, sans conséquence pour le patient : la pompe a injecté par bolus 5 ml de la préparation de morphine au lieu de 0,5 ml.
Facteurs contributifs :
La journée était un dimanche
L'infirmière des urgences a été interrompue dans sa tâche (préparation et programmation de la pompe à morphine pendant la période de transition jour/nuit)
Elle a travaillé jusqu'à 21H00 (au lieu de 20H00) pour absorber la charge de travail et l'absence d'une infirmière
Elle était nouvellement affectée dans le service, avec un diplôme récemment obtenu
Peu de transmissions entre les urgences et le secteur d'hospitalisation en lien avec les charges de travail
La charge de travail était également très importante dans le secteur d'hospitalisation où a été admis le patient avec une seule infirmière pour 33 patients
La surveillance de l'analgésie a été incomplète et la feuille de suivi a été mal remplie
Un nouveau matériel (pompe PCA) venait d'être mis en place
La fiche de protocole était incomplète et sujette à interprétation
Exemple : Exemples d'EIGS en lien avec la PCA déclarés à la HAS
Analyse des déclarations des EIGS en lien avec les dispositifs médicaux - HAS- Juillet 2024
Flash Sécurité Patient - HAS -18 Novembre 2021 : « Dispositifs médicaux Bien s’en servir... pour éviter le pire »