Les causes d'erreurs
Exemple : Principales causes d'erreurs
Echange entre deux seringues préparées (l'une pour une injection intrathécale et l'autre pour une voie IV ou SC)
Echange entre deux ampoules ou flacons de médicaments qui se ressemblent (Look alike et Sound alike)
Confusion entre les voies d'administration prescrites
Echange entre deux seringues préparées
En Oncologie , les erreurs surviennent lorsque :
le protocole de chimiothérapie prévoit l'injection de cytotoxiques par plusieurs voies d'administration (IT et une autre voie : SC, IV, IM)
les cytotoxiques son préparés de façon identique en seringue
Les deux seringues se retrouvent sur le même plateau avec les aiguilles intraveineuse et de Quincke.
Echanges entre deux médicaments qui se ressemblent
Inversion entre deux ampoules ou flacons de médicaments qui se ressemblent (ex : digoxine et bupivacaïne ou acide tranexamique et bupivacaïne)
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Exemple : Risques d'erreur de sélection du produit de contraste
Il existe deux types de produits de contraste iodés : les ioniques et les non ioniques. Ils sont souvent disponibles dans les salles d'examens radiologiques et dans les blocs opératoires.
les produits ioniques sont formellement contre-indiqués pour l'opacification des espaces intrarachidiens (myélographie). Deux molécules sont actuellement encore sur le marché français : Amidotrizoate (Gastrografine*) et Ioxitalamate (Telebrix*).
Toxicité des produits iodés ioniques est liée à leur hyperosmolarité qui entraîne de façon dose-dépendante des céphalées, éventuellement un syndrome convulsif tonico-clonique ascendant, voire un coma
