Au bloc opératoire (en per opératoire)
Fondamental : Administration accidentelle d'acide tranexamique (TXA) en anesthésie
En raison de la survenue de plusieurs erreurs d'administration d'acide tranexamique par voie intrathécale, l'ANSM[1] a publié une lettre à destination des professionnels de santé pour alerter sur ce risque.
L'utilisation croissante de l'acide tranexamique dans les secteurs interventionnels dans le cadre de la réduction du risque d'hémorragique augmente le risque d'erreurs d'administration.
Selon une étude rétrospective réalisée par Patel et al en 2023 :
22 signalements de toxicité intrathécale de TXA ont été recensés entre juillet 2018 et septembre 2022
Les symptômes retrouvés sont des convulsions très violentes pouvant engendrant des fractures vertébrales, des douleurs et des arythmies cardiaques.
36% des patients sont décédés des suites de l'erreur de voie d'administration.
19 % ont conservé un préjudice permanent (faiblesse musculaire, douleurs chroniques extrêmes liées aux fracture cérébrales)
Le manque de connaissance de la toxicité neurologie du TXA a parfois entrainé un retard de diagnostic de l'erreur d'administration.
Complément : Administrations accidentelles intrathécales d'antiseptiques
Chlorhexidine alcoolique par voie intrarachidienne
l'anesthésiste n'a pas distingué cet antiseptique incolore de la solution anesthésique, également incolore
le colorant habituellement fourni pour dilution extemporanée n'a pas été utilisé
l'erreur a entraîné : tétraplégie définitive avec troubles de la déglutition, et décès 3 ans plus tard
Dans la presse en décembre 2000
"Le CHU condamné à payer près de 7 millions de francs à une jeune mère de famille devenue tétraplégique à la suite de l'erreur médicale d'un de ses anesthésistes. Au cours de ce qui devait être une opération de routine, l'anesthésiste a injecté dans la moelle épinière, au lieu d'un produit anesthésiant, un produit désinfectant (de la chlorhexidine) qui a conduit à une méningite chimique"
L'anesthésiste était habitué à un ordre de présentation des deux produits exactement inverse
Exemple : Administration accidentelle de digoxine
Une femme de 34 ans est décédée d'encéphalopathie suite à l'administration accidentelle de digoxine par voie intrathécale lors d’une anesthésie rachidienne pour une césarienne. Dans les heures suivant l’intervention, la patiente a développé une encéphalopathie sévère, avec des signes d’atteinte cérébrale diffuse.
Cette erreur était liée à la ressemblance des flacons de digoxine et de lidocaïne, ainsi qu’à l’absence de vérification systématique de l'étiquette du produit.
D'après une revue de la littérature réalisée suite à ce cas en 2023, 7 évènements indésirables graves (en comptant celui-ci) d'administration intrathécale de digoxine ont été recensés. Le pronostic global était favorable, avec une résolution des déficits neurologiques pour les 6 autres cas.
Rappel :
En anesthésie, les erreurs de voie d'administration représentent entre 5 et 15 % des erreurs médicamenteuses.