En oncologie
Rappel :
Les erreurs sont observées au cours de chimiothérapies associant des administrations par voie intrathécale ET par voie intraveineuse ou sous-cutanée.
Les anticancéreux les plus fréquemment incriminés sont les vinca -alcaloïdes (vincristine, vindésine).
Complément : L'administration intrathécale de vinca alcaloides - une erreur mortelle !
Selon une revue de la littérature réalisée par Babaee et al en 2525 :
31 cas d'erreur d'administration de vinca alcaloïdes par voie intrathécale ont été recensés,
la vincristine est majoritairement incriminée (29/31) puis la vindésine (2/31).
Dans 56% des cas, le patient est un enfant de moins de 15 ans.
Seuls 5 patients (16,6%) ont survécu, tous ont eu des séquelles (paraplégie).
Exemple : en France
Décès d'une jeune femme de 25 ans atteinte d'un lymphome non hodgkinien après l'administration intrathécale accidentelle de vindésine.
En 2002 : "ouverture d'une enquête sur le décès d'un enfant de 2 ans" : un enfant hospitalisé au CHU pour une leucémie est décédé à la suite d'une erreur humaine médicale. [pdf]
l'interne devait lui injecter par voie intrathécale une seringue de méthylprednisolone mais lui a injecté le produit de chimiothérapie, la vincristine.
Défaut d'organisation pointé : "les produits sont amenés en même temps pour éviter des déplacements ..."
Exemple : et Ailleurs
Erreur d'administration de vincristine par voie intrathécale.
Décès d'un adolescent de 18 ans atteint d'une leucémie après l'administration intrathécale de vincristine. Anger as fatal jab doctor freed. BBC NEWS. 2003
Remarque : et les autres anticancéreux
Trois décès après l'injection intrathécale de bortézomib.
Bortezomib: 3 deaths following intrathecal injection. Prescrire Int. 2012 Sep;21(130):214