Les erreurs d'administration
Fondamental :
Selon les données de l'ANSM, plus de 60 % des erreurs concernent l'étape d'administration.
Erreurs identifiées
Injection double : non suivi des injections :
Confusion entre insulines lente et rapide
Erreur de patient
Interruptions de tâches
Exemple : Omission de doses
2007, Angleterre
Une patiente déjà diagnostiquée diabétique décède en avril 2007 après que 2 infirmières aient omis de lui administrer son insuline. Une des infirmières écope d'une interdiction d'exercer.
Exemple : Erreurs de patient
Mars 2008, France
Mme D., 66 ans, entre dans un établissement de santé le 15 mars suite à une rupture partielle de son pontage artério-veineux.
Le 17 mars, jour de sa sortie, une étudiante IDE lui administre une injection d'insuline destinée à une autre patiente. Mme D. avait pourtant alerté l'étudiante sur le fait qu'elle ne prenait pas ce médicament.
A la suite de l'injection, Mme D. présente un coma qui nécessitera un séjour en réanimation.
C'est un problème d'identitovigilance, l'injection d'insuline chez un non diabétique peut entraîner un coma hypoglycémique.