Les erreurs d'administration

Fondamental

Selon les données de l'ANSM, plus de 60 % des erreurs concernent l'étape d'administration.

Erreurs identifiées

  • Injection double : non suivi des injections :

  • Confusion entre insulines lente et rapide

  • Erreur de patient

  • Interruptions de tâches

ExempleOmission de doses

2007, Angleterre

Une patiente déjà diagnostiquée diabétique décède en avril 2007 après que 2 infirmières aient omis de lui administrer son insuline. Une des infirmières écope d'une interdiction d'exercer.

(Dépêche BBC News)

ExempleErreurs de patient

Mars 2008, France

Mme D., 66 ans, entre dans un établissement de santé le 15 mars suite à une rupture partielle de son pontage artério-veineux.

Le 17 mars, jour de sa sortie, une étudiante IDE lui administre une injection d'insuline destinée à une autre patiente. Mme D. avait pourtant alerté l'étudiante sur le fait qu'elle ne prenait pas ce médicament.

A la suite de l'injection, Mme D. présente un coma qui nécessitera un séjour en réanimation.

(Source)[1]

C'est un problème d'identitovigilance, l'injection d'insuline chez un non diabétique peut entraîner un coma hypoglycémique.