Prévenir les erreurs médicamenteuses liées aux insulines - "Never Event" INSULINE

La charge de travail est lourde dans le service, et dans une dynamique d'entraide, la seconde infirmière propose à la première de l'aider à finir son tour de soins du soir.

Elle prend en charge 4 patients proposés par sa collègue, et administre notamment à Mme M. la dose d'Umuline® NPH du soir.

Ce n'est que lors de la saisie des soins effectués a posteriori par la 1ère IDE qu'elle s'aperçoit de l'erreur : elle avait en fait déjà administré la dose d'Umuline® NPH du soir (retranscription de son plan de soins papier sur le DPI).

Sa collègue n'avait pas pu le voir par défaut de traçabilité extemporanée sur le DPI (elle bénéficie d'un ordinateur opérationnel, avec une batterie qui permet un tour de soins complet).

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Elle lit la prescription sans poser le calcul. Elle doit préparer 40 UI d'insuline diluée dans 50 ml de NaCl.

Elle prélève 4ml d'Umuline soit 400 UI au lieu de 0.4ml (40 UI) avec une seringue de 10 ml.

Elle dilue l'insuline dans 50 ml au total et paramètre le pousse seringue à une vitesse définie, selon le protocole, après avoir contrôlé le dextro de la patiente.

La patiente est alors somnolente, elle stoppe immédiatement le pousse seringue, réalise un dextro (0.14g/L) et prévient l'équipe d'anesthésie.

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Une élève IDE propose de réaliser l'injection d'insuline préparée par l'infirmière.

Ayant d'autres soins à donner, l'infirmière accepte sachant que l'étudiante est habilitée à réaliser seule cette injection. L'infirmière ne précise pas à l'élève que l'injection est destinée à Mme R, alors qu'elle vient de parler de Mme D avec l'interne. Elle se rend donc auprès de Mme D pour réaliser l'injection. Mme D lui signale qu'il n'y a aucune injection dans son traitement mais l'élève IDE lui administre tout de même l'insuline.

Lorsque 30 minutes plus tard, Mme R. réclame son injection et que l'aide-soignante signale que Mme D est inconsciente, l'infirmière comprend qu'une erreur est survenue.

Mme D portera plainte, l'élève et l'infirmière risquent des sanctions pénales, disciplinaires et ordinales.

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L'infirmière de l'équipe d'après-midi prépare l'injection d'insuline du soir (8 UI).

Au lieu d'utiliser une seringue à insuline graduée en Unités Internationales, elle utilise une seringue à tuberculine de 1 mL et prélève 0,8 mL d'une solution d'insuline à 100 UI par mL, soit 80 UI.

Elle se rend auprès du patient et procède à l'injection.

Elle quitte son service et est remplacée ...

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• 2011 : erreur de type de seringue : une infirmière est condamnée à 1 an d'interdiction d'exercice pour avoir administré 10 fois la dose prescrite d'insuline. Le patient est décédé 6 heures plus tard. Dépêche BBC News

• 2013 : omission d'administration d'insuline : une patiente, déjà diagnostiquée diabétique décède en avril 2007, après que 2 infirmières aient omis de lui administrer son insuline. Une des infirmières écope d'une interdiction d'exercer. Dépêche BBC News