Prévenir les erreurs médicamenteuses liées aux insulines - "Never Event" INSULINE

La responsabilité des soignants est engagée

ExempleFrance, 2008 : erreur de patient lors d'une injection d'insuline

Une élève IDE propose de réaliser l'injection d'insuline préparée par l'infirmière.

Ayant d'autres soins à donner, l'infirmière accepte sachant que l'étudiante est habilitée à réaliser seule cette injection. L'infirmière ne précise pas à l'élève que l'injection est destinée à Mme R, alors qu'elle vient de parler de Mme D avec l'interne. Elle se rend donc auprès de Mme D pour réaliser l'injection. Mme D lui signale qu'il n'y a aucune injection dans son traitement mais l'élève IDE lui administre tout de même l'insuline.

Lorsque 30 minutes plus tard, Mme R. réclame son injection et que l'aide-soignante signale que Mme D est inconsciente, l'infirmière comprend qu'une erreur est survenue.

Mme D portera plainte, l'élève et l'infirmière risquent des sanctions pénales, disciplinaires et ordinales.

Source[1]

ExempleFrance, 2007 : erreur lors de la préparation d'une seringue d'insuline

L'infirmière de l'équipe d'après-midi prépare l'injection d'insuline du soir (8 UI).

Au lieu d'utiliser une seringue à insuline graduée en Unités Internationales, elle utilise une seringue à tuberculine de 1 mL et prélève 0,8 mL d'une solution d'insuline à 100 UI par mL, soit 80 UI.

Elle se rend auprès du patient et procède à l'injection. Elle quitte son service et est remplacée ...

Source

ExempleAngleterre et Pays de Galles

  • 2013 : omission d'administration d'insuline : une patiente, déjà diagnostiquée diabétique décède en avril 2007, après que 2 infirmières aient omis de lui administrer son insuline. Une des infirmières écope d'une interdiction d'exercer. Dépêche BBC News

  • 2011 : erreur de type de seringue : une infirmière est condamnée à 1 an d'interdiction d'exercice pour avoir administré 10 fois la dose prescrite d'insuline. Le patient est décédé 6 heures plus tard. Dépêche BBC News

Attention

Avant l'injection, en cas de doute sur la prescription, il faut contacter le prescripteur et obtenir une modification écrite (ou informatique) de la prescription (cas des établissements) ou une confirmation claire de la prescription (hors établissements).

  1. Erreur d'une étudiante infirmière dans la mise en œuvre d'une prescription médicale

    Gond E, Droit Déontologie & Soin 10 (2010) 61-74

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