Les erreurs de préparation
Erreurs identifiées
Non respect des 5B : erreur de sélection du stylo, flacon ...
Non ou Mauvais étiquetage du stylo : stylo administré au mauvais patient
Lecture incorrecte de l'ordonnance
Homogénéisation insuffisante de la suspension d'insuline (pour les insulines d'aspect laiteuses) : dose administrée incorrecte
Technique de préparation inappropriée : absence de double contrôle, prélèvement dans la cartouche d'insuline avec une seringue, interruption de tâches
Mauvais choix de seringue
Exemple : Mélange dans la préparation des doses
France, 2016 :
Un homme de 93 ans prend un traitement INSULATARD® : 48 UI le matin et 4 UI le soir.
Ce patient souhaite qu'on lui prépare systématiquement la dose du matin dès la veille en fin de journée, afin d'accélérer le lendemain matin la réalisation de l'injection.
Un soir, l'infirmière prend par mégarde la mauvaise seringue et injecte à ce patient 48 UI au lieu des 4 prévues, en sus des 48 UI déjà administrées le matin.
L'infirmière se rend compte de son erreur, informe l'épouse, réalise un dextro mesuré à 1,50 g suivi d'une supplémentation en sucre et contacte le médecin traitant.
Malgré des soins adaptés, le patient décédera le lendemain matin.