Les recommandations pour l'étape de suivi de l'INR
Pour garantir l'efficacité et la sécurité du traitement par AVK, l'INR d'un patient devrait toujours être dans la zone thérapeutique, or on estime même dans les meilleures conditions d'utilisation, que le temps passé dans la zone thérapeutique est inférieur à 70%.
Fondamental : Recommandations de la Haute Autorité de Santé
L'antidote spécifique des AVK est la Vitamine K1. Il est utilisable quelque soit l'AVK pris.
Il existe des recommandations HAS sur la prise en charge des surdosages en AVK : vous pouvez les consulter en cliquant ici. Les stratégies de prise en charge varient en fonction de plusieurs critères, dont l'INR, et peuvent nécessiter l'emploi d'autres traitements que la vitamine K1, comme les CCP[1] aussi appelé PPSB[2].
Fondamental : Rôle infirmier vis-à-vis du suivi de l'INR
Sur les bases des recommandations HAS :
S'assurer que le médecin est bien informé de tout résultat d'INR supérieur à 4.
Demander une nouvelle prescription pour toute modification de la posologie d'un AVK et tracer la modification dans le carnet de suivi, ainsi que la demande faite au prescripteur.
Savoir reconnaître les symptômes de surdosage,[3] afin d'informer rapidement le médecin.
Attention : les surdosages sont fréquents et peuvent être asymptomatiques dans 15 à 30% des cas.
Place de l'autosurveillance = pour les patients sous AVK pendant plus d'un an
Il existe des dispositifs d’auto-mesure de l'INR = mesure de l'INR à l'aide d'un lecteur à partir d'une goutte de sang déposée sur une bandelette.
Ce sont des dispositifs médicaux de diagnostic in vitro soumis au marquage CE et disponibles uniquement en officine.
Plusieurs lecteurs sont disponibles : Coaguchek Inrange® (Roche), INRatio 2® (Alere).
Avec le lecteur d'INR, plusieurs stratégies de surveillance de l'INR sont possibles :
Automesure : le patient réalise lui-même le test à l'aide du dispositif et l'ajustement thérapeutique est réalisé par le professionnel de santé.
Autocontrôle : le patient ajuste en plus la posologie de son traitement en fonction du résultat du test.
Utilisation possible par le professionnel de santé (dont l'infirmier(e)), par exemple dans les établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD).
En France, en 2018, ces lecteurs sont remboursés chez les enfants de moins de 18 ans. Vous pouvez consulter ici[4] les tarifs de remboursement de ces lecteurs chez les enfants de moins de 18 ans.
Le lecteur Coaguchek Inrange® est également remboursable chez les adultes porteurs de valve cardiaque mécanique et traités par AVK.
La priorité concerne l'éducation thérapeutique pour l'ensemble des acteurs concernés (patients et professionnels). L'autosurveillance ne pourra être efficace que chez les malades capables non seulement d'effectuer une automesure mais de prendre en charge de manière globale leur traitement.
« Pas de lecteur sans éducation thérapeutique. »
Ces dispositifs d'autosurveillance ne s'adressent qu'aux patients traités par AVK pendant plus d'un an en France, avec la mise en place d'un programme d'éducation thérapeutique. La formation des patients est une condition au remboursement.
Complément : Suivi biologique supplémentaire nécessaire
En plus de la surveillance de l'INR, les paramètres biologiques suivants doivent être surveillés :
la fonction rénale
la fonction hépatique
→ les AVK sont :
contre-indiqués en cas d'insuffisance hépatique sévère
déconseillés en cas d' insuffisance rénale sévère