Les erreurs liées à la dispensation
Les principales erreurs liées à l'étape de dispensation sont les confusions de noms
Le guichet des erreurs médicamenteuses de l'ANSM a été informé d'erreurs de confusion de noms entre :
Previscan® et Preservision™ (supplément alimentaire vitaminique indiqué dans les troubles visuels)
→ En 2010, le guichet des erreurs médicamenteuses de l'AFSSAPS recensait SIX cas graves d'effets indésirables liés à la délivrance erronée de PREVISCAN® à la place du PRESERVISON™ (Sources) [pdf].
Previscan® et Permixon® (médicament indiqué dans le traitement des troubles mictionnels liés à l'hypertrophie bénigne de la prostate)
→ En 2009, la revue "PRESCRIRE" signalait DEUX hémorragies survenues en France à la suite d'une confusion entre PREVISCAN® et PERMIXON® (Sources)[1].
(source : bulletin des vigilances de l'ANSM, numéro 55 du 21/11/2011[2])
Exemple : Des pharmaciens sont sanctionnés
Une patiente de 84 ans se présente à une officine avec une prescription manuscrite d'un ophtalmologiste de PRESERVISION™ (supplément alimentaire vitaminique indiqué dans les troubles visuels) à la posologie de 2 comprimés 2 fois/jour. Le pharmacien d'officine lui délivre 4 boîtes de PREVISCAN®. La patiente prend alors 2 cp 2 fois par jour de PREVISCAN® pendant 2 semaines puis consulte aux urgences suite à un malaise. L'erreur de délivrance a été découverte aux urgences.
Le pharmacien adjoint ayant fait l'erreur de délivrance a été sanctionné.