Gestion des risques médicamenteux (2)
Analyse des événements indésirables
L'analyse pluridisciplinaire et pluriprofessionnelle des EI doit être réalisée quel que soit le niveau de gravité pour éviter qu'ils ne se reproduisent
Les professionnels sont régulièrement sensibilisés et/ou formés à la gestion des événements indésirables (critère standard 3.13.4)
Reconstitution de la chronologie de l'événement (comprendre ce qu'il s'est passé)
Recherche des causes de l'événement (comment et pourquoi l'EIAS[1] est arrivé ?)
Analyse des barrières de sécurité (identifier ce qui aurait pu permettre d'éviter la survenue de l'EI et également ce qui a fonctionné)
Établir un plan d'actions avec suivi (s'assurer que des enseignements sont tirés et leur donner une visibilité pour qu'ils bénéficient à tous)
Méthode : Exemples d'outils d'analyse
Méthode Orion
Grille ALARM
Méthode des 5M
Méthode 8D
Méthode QQOQCP
Communication sur le traitement des événements indésirables
L'ESSMS organise et formalise sa communication autour des EI (à l'occasion d'une journée sécurité, d'une réunion, d'une lettre d'information, journée qualité, congrès, ...)
Diffusion des actions mises en œuvre (par écrit, par oral, via un site intranet, une revue professionnelle, ...)
Partage avec le conseil de la vie sociale (CVS)