Traçabilité
Simulation : Questions pouvant être posées par l'évaluateur
Comment est élaboré un dossier de liaison d'urgence (DLU) en particulier pour inclure la prescription en cours ?
L'administration (et la non administration) des médicaments est-elle enregistrée en temps réel à chaque prise ?
La traçabilité des prises des médicaments est essentielle à l'optimisation et à la sécurisation de la PECM[1] des personnes accompagnées.
Les administrations effectives doivent être tracées, au plus près de l'administration, de jour comme de nuit
Pas de traçabilité avant la prise
Pas de traçabilité après avoir simplement apporté son médicament à un résident non autonome
Pas de traçabilité globale pour tous les résidents en fin de tournée
La traçabilité s'effectue sur un support unique.
De la même façon, l'aide à la prise doit également être tracée par l'AS[2].
Les écarts de prise doivent également être tracés, et signalés à l'IDE[3] et au médecin, pour une éventuelle réévaluation du traitement. Il peut s'agir d'un refus, d'un oubli, d'une difficulté à avaler, ...
Cette traçabilité permet le partage d'informations pertinentes lors de la prise en charge du résident à l'extérieur de l'établissement, via le dossier de liaison d'urgence notamment.
Focus sur la douleur
Il est essentiel de tracer les informations relatives à la douleur de la personne accompagnée, pour adapter au mieux la stratégie de prise en charge :
Prise et non prise des médicaments, prescrits de façon systématique et en si besoin
Évaluation de la douleur à l'aide d'une échelle de mesure adaptée, suivant une procédure précise
Rappel : Critères du manuel HAS
1.16.3 Les professionnels recueillent, auprès de l'entourage, des informations sur les manifestations habituelles des douleurs chez la personne accompagnée
1.16.5 Les professionnels alertent et/ou mobilisent tous les moyens nécessaires pour soulager la douleur de la personne accompagnée
Complément : Le dossier de liaison d'urgence
Le dossier de liaison d'urgence est un ensemble de documents permettant de transmettre des informations utiles sur l'état de santé du résident à tout médecin intervenant en urgence dans l'établissement ou au service des urgences. Il contient notamment des photocopies des ordonnances en cours et des informations sur les dernières prises de médicaments. Il doit être consultable à tout moment par tout soignant de l'établissement.
Remarque : Consultation documentaire
Lors de la visite, l'évaluateur pourra demander à consulter les documents suivants, qui doivent être accessibles et à jour :
Dossier de la personne accompagnée :
informations issues de l'entourage pour aider les professionnels à mieux identifier les manifestations des douleurs (manuel HAS)
réévaluation des douleurs (manuel HAS)
stratégie de prise en charge de la douleur (manuel HAS)
Outils de repérage et procédure d'évaluation de la douleur (manuel HAS)
Dossier de liaison d'urgence ou fiche-navette