Quelques exemples d'erreurs déclarées à l'ANSM

Erreurs d'administration +++

  • Erreur de patient : administration de 22 UI de Lantus par l'IDE, malgré l'étonnement de la patiente

  • Confusion de stylo par le patient tous deux de couleur grise, entre Humalog Pen® et Lantus Solostar®

  • Confusion d'insuline par l'IDE entre Humalog Mix® et Humalog®

  • Erreur de sélection de dose par le patient : 44 UI au lieu de 4 UI

  • Erreur de dose par l'IDE : 60 UI au lieu de 6 UI

     

Erreurs de dispensation ++

  • Erreur de délivrance par l'officine de Novomix® à la place de Novorapid®, d'Humalog Mix® à la place de Humalog®

     

Erreurs de prescription +

  • Erreur d'après la prescription aux urgences :

    • retranscription de la spécialité Insulatard® au lieu de la spécialité Insuman Comb®

  • Erreur de saisie du traitement personnel aux urgences : 1 UI au lieu de 70 UI. L'erreur a été interceptée dans le service de soins

     

Autres erreurs observées en région Centre-Val de Loire

  • Grande disparité dans les séances d'éducation sur le diabète proposées aux patients, parfois absentes

  • Identification du stylo entamé avec présence non systématique de l'étiquette patient sur le corps du stylo

  • Stockage non standardisé des stylos entamés, absence de règle de stockage dans les unités de soins

  • Pas d'utilisation de pictogramme d'alerte "médicament à risque" dans le réfrigérateur ou l'armoire à pharmacie

  • Pas de protocole dédié à la préparation d'une seringue d"insuline à la pompe"

  • Chaîne du froid intra-établissement non tracée entre la pharmacie et les services de soins