Prévenir les erreurs médicamenteuses liées aux insulines - "Never Event" INSULINE

Des décès et des incidents sévères ont été rapportés suite à la mauvaise utilisation d'insuline par un professionnel de santé :

• Abréviation mal écrite, trompeuse, du mot "unité"

• Erreur d'administration malgré une prescription correcte

• Incident lié au dispositif d'administration d'insuline (stylo mal utilisé, seringue inadaptée)

• Instructions verbales mal interprétées par un soignant

   

Entre 2015 et 2020, l'institut pour l'utilisation sécuritaire des médicaments (ISMP) a recueilli 7.531 déclarations incidents préjudiciables.

L'insuline est le médicament le plus fréquemment signalé dans le cadre d'incidents préjudiciables dont les conséquences sont plus ou moins graves dans tous les contextes de soins : 459 incidents préjudiciables (6,1% de rapport d'incident).

Source

Entre le 1er avril 2022 et le 31 mars 2023, la NHS à déclaré 7 cas de surdosage d'insuline, liés à l'utilisation de seringues non adaptées.

Source

Une étude (2011) sur 116 patients diabétiques hospitalisés pendant 7 jours rapporte 199 erreurs d'administration liées à l'insuline :

• Ce qui représente 0,53 erreurs/patient/jour

• La plupart de ces erreurs seraient survenues durant les 2 premiers jours d'hospitalisation

(Source)^[1]