Les erreurs de prescription
Erreurs rapportées :
Prescription incomplète avec l'absence de dose ou de protocole, d'horaire d'administration ou de modalités d'utilisation
Prescription manuscrite ambiguë avec l'abréviation U ou UI
Prescription informatique avec erreur de sélection du médicament dans le menu déroulant
Exemple : Ordonnance erronée : mauvaise posologie
Écosse, 2012 :
Un médecin prescrit une dose létale d'insuline à son patient : 10 fois la dose habituellement prescrite. L'erreur de prescription fut détectée par une infirmière avant l'administration d'insuline. Il semblerait que le type d'insuline prescrit était également incorrect...
Exemple : Erreur de dose en passant d'un dispositif d'administration de l'insuline à un autre
Canada, 2019 :
Un médecin prescrit une dose 5 fois inférieure à la dose habituellement prescrite. Cette erreur s'est soldée par une visite du patient au service des urgences pour cause d'hyperglycémie.
Exemple : Erreurs causées par l'utilisation d'abréviations "U" ou "UI"
Le médecin prescrit 10 unités d'insuline notées "10UI". Deux infirmières qualifiées vérifient la prescription et toutes deux lisent 100 unités. Le patient est décédé quelques heures plus tard d'une insuffisance ventriculaire gauche.
(Source : Safer administration of insulin, rapid response report, NHS, NPSA/2010/RRR013)[1]
Une femme est décédée après la mauvaise lecture d'une ordonnance. Elle a reçu 10 fois la dose prescrite d'insuline (prescription 4 unités, lecture 40 unités).
Attention : Prescriptions informatiques
Plus de 20 noms d'insulines peuvent être présents dans les bases de données, attention lors de la sélection !
La saisie informatique (écriture intuitive, menu déroulant) peut être source de confusions :
Novorapid® / Novomix®
Humalog®/ Humalog Mix®
Umuline NPH® / Umuline Profil®
→ Erreur de sélection (penser à les déclarer !)