Erreur d'administration par injection intrathécale au lieu de la voie intraveineuse - "Never Event voie intrathécale"

• Établir la liste positive des "prescripteurs habilités à prescrire et à pratiquer des injections intrathécales". Liste datée, actualisée, facilement consultable

→ Liste des médecins autorisés

→ Liste des internes habilités par le responsable d'unité

• Si possible, paramétrer le logiciel de prescription afin que seuls les médecins autorisés / habilités puissent prescrire la voie/les injections intrathécales.

• Privilégier la prescription informatisée issue de protocoles thérapeutiques validés (thésaurus) et informatisés

• Séparer les temps : ces protocoles doivent séparer les heures d'injection des produits IV et intrathécaux (ex. de protocoles qui associent des cytotoxiques administrés en intraveineux et en intrathécal, à l'origine de confusions : COPADEM, ACVBP ...)

• Standardiser les pratiques de prescription au sein d'un même établissement :

  - rédaction en DCI + voie d'administration en toutes lettres (sans abréviation)

  - dose : pas de zéro après un point décimal

  - jamais de prescription téléphonique ou verbale

• Afficher la liste des médicaments autorisés par voie intrathécale, dans les services où elle est pratiquée