Erreur d'administration par injection intrathécale au lieu de la voie intraveineuse - "Never Event voie intrathécale"

1 - Standardiser ses prescriptions : rédaction du médicament en DCI et en nom de spécialité et rédaction de la voie d'administration en toutes lettres

2 - Se référer à des protocoles thérapeutiques validés.

3 - Avant toute administration, réaliser une double vérification indépendante

4 - Séparer le circuit de préparation des seringues destinées à la voie intrathécale du circuit des seringues destinées à d'autres voies

5 - Utiliser une étiquette "pour voie intrathécale"

6 - Préparer les médicaments indiqués pour la voie intrathécale en seringues de petit volume (<10mL)

7 - Pour un même malade, prévoir un approvisionnement des préparations en 2 temps : un circuit pour l'intrathécale et un circuit pour la (les) préparation(s) intraveineuse(s)

8 - Dès l'arrivée dans l'unité de soins des préparations destinées à la voie intrathécale, les stocker dans un endroit séparé

9 - Aide à l'administration médicale : procéder avec le médecin à une double vérification indépendante

10 - Déconditionner au lit du patient le sachet contenant la préparation intrathécale