Des drames qui restent d'actualité. Le potassium injectable tue encore !
Rappel : En FRANCE
Erreur fatale : une infirmière injecte du chlorure de potassium en IV directe (13 mars 1997). Référence
Un élève infirmier commet une erreur fatale d'injection (4 mai 1999). Référence
"Mort d'un enfant " : confusion avec le bicarbonate de sodium. (L'Express, 02/12/2011)
"Erreur d'injection fatale : une infirmière condamnée à 6 mois de prison avec sursis pour homicide involontaire". (EspaceInfirmier.com, 15/09/2008)
Injection IVD accidentelle de KCl aux HCL en 2006 [pdf]
Signalement ANSM en février 2011 : décès d'une patiente après administration d'une ampoule de KCl 10% en intraveineuse directe, par injection trop rapide (en 5 minutes) et sans dilution.
Une erreur fatale : confusion entre eau PPI et KCl en avril 2012. Référence
Signalement ANSM associé à un décès en juillet 2012 : erreur lors de l'administration de KCl par injection trop rapide ou insuffisamment dilué.
Août 2012 : injection létale à un garçon de 6 ans. (France 3 Régions, 25/09/2015)
Septembre 2014 : une élève infirmière injecte par erreur du KCl entraînant un arrêt cardiaque puis le décès du patient. (Ouest-France, 24/11/2015)
Charente : l'erreur fatale d'une infirmière (Sud-Ouest, 25/10/2017)
Rappel : Dans le MONDE
En Europe, entre 1985 et 1990, 10 cas d'injection accidentelle de KCl ont été recensés dont 6 ont entraîné le décès du patient.
Des incidents similaires ont aussi été rapportés en Australie et en Grande-Bretagne.
Au Canada, en 1998, un homme de 33 ans hospitalisé pour une infection rénale est décédé suite à une erreur de médication. L'infirmière lui a injecté du chlorure de potassium à la place du furosémide. Malgré la douleur du patient, elle a continué l'injection.
Aux États-Unis, 10 décès ont été recensés suite à des erreurs d'injection de KCl entre 1996 et 1997.
Partout dans le monde, des décès accidentels causés par l'administration inappropriée de solution concentrée d'électrolytes et de chlorure de potassium ont été rapportés. C'est pourquoi, la prise en charge de ces produits fait l'objet d'une priorité au niveau de l'OMS [pdf] depuis 2007.