Prévenir les erreurs médicamenteuses liées aux insulines - "Never Event" INSULINE

Cartographie régionale du "risque insuline"


Risques liés à l'insuline (données CartoRetEx© 2012 - 58 établissements de santé de la région Centre)

En région Centre, la synthèse des cartographies des risques a priori des établissements de santé (n=58) donne des probabilités de survenue de risques d'erreur. Elles concernent  :

  • Grande disparité dans les séances d'éducation sur le diabète proposées aux patients, parfois absentes

  • Identification du stylo entamé avec présence non systématique de l'étiquette patient sur le stylo

  • Stockage non standardisé des stylos entamés, absence de règle de stockage dans les unités de soins

  • Présence de prêts et d'échanges de stylos ou flacons entre les unités de soins

  • Peu de listes de médicaments à risque dans l'établissement

  • Risque de confusion possible entre les deux types de seringues, pas de rangement distinct, boîtes pas toujours bien identifiées (seringue à insuline / seringue à tuberculine)

  • Pas d'utilisation de pictogramme d'alerte "médicament à risque" dans le réfrigérateur ou l'armoire à pharmacie

  • Absence de règles de prescription sur les unités et abréviations, prescriptions manuscrites majoritaires pour l'insuline (informatisées en minorité)

  • Pas de protocole dédié à la préparation d'une seringue d"insuline à la pompe"

  • Chaîne du froid intra-établissement non tracée entre la pharmacie et les services de soins

  • Suivi pas systématiquement protocolisé, peu de monitoring de la glycémie des patients avec alertes automatisées

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