Prévenir les erreurs médicamenteuses liées aux insulines - "Never Event" INSULINE

Les "Never Events" liés à l'insuline

Des décès et des incidents sévères ont été rapportés suite à la mauvaise utilisation d'insuline par un professionnel de santé :

  • Abréviation mal écrite, trompeuse, du mot "unité"

  • Erreur d'administration malgré une prescription correcte

  • Incident lié au dispositif d'administration d'insuline (stylo mal utilisé, seringue inadaptée)

  • Instructions verbales mal interprétées par un soignant

     

Au Canada

Entre 2001 et 2005, l'institut pour l'utilisation sécuritaire des médicaments (ISMP) a recueilli 10.791 déclarations d'accidents/incidents, dont 465 cas ayant causé un préjudice aux patients.

Dix médicaments étaient responsables de 42,8 % des incidents (199/465) : l'insuline occupait le 2ème rang de ces médicaments (54 cas).

Cf Bulletin ISMP du 24/02/2006

 

En Grande Bretagne

Entre août 2003 et août 2009, l'agence a reçu 3.881 signalements d'incidents relatifs à l'insuline, certains ont engendré des décès et des incidents graves

(Source)[1]

 

Aux États-Unis

Une étude sur 116 patients diabétiques hospitalisés pendant 7 jours rapporte 199 erreurs d'administration liées à l'insuline

  • Ce qui représente 0,53 erreurs/patient/jour

  • La plupart de ces erreurs seraient survenues durant les 2 premiers jours d'hospitalisation

(Source)[2]

  1. Utilisation de l'insuline en établissement de santé universitaire mère-enfant : Une analyse des modes de défaillance au moyen d'un diagramme d'Ishikawa

    M. Berruyer, S.Atkinson, D. Lebel, JF. Bussières, Pharmactuel 2014 ; 47(1) p55-61

  2. Inpatient insulin orders : are patients getting what is precribed ?

    Deal EN, Liu A, Wise LL, Honick KA, Tobin GS, J Hosp Med 2011 ; 6 : 526-9

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